Beeldbank

Wat fijn dat we jou (of jouw kindje) mochten fotograferen en/of filmen. Met dit formulier geef je toestemming om foto's of filmmateriaal vijf jaar te gebruiken voor interne en externe publicaties van het ziekenhuis.

Toestemmingsverklaring

Voor- en achternaam

Ik ben

Medewerker
Patiënt
Bezoeker
Ouder/verzorger van een minderjarig kind

Naam kind (indien van toepassing)

Telefoonnummer

E-mailadres

Datum van fotografie / film

Op welke afdeling en/of locatie

Upload een foto waar je op staat

Geen bestand gekozen

Bestandsnaam (Afdeling-maandjaartal.jpg)

Ik geef toestemming om mijn foto/film (of de foto/film van mijn minderjarig kind) te gebruiken voor de beeldbank van St Jansdal voor de duur van vijf jaar. Dat betekent dat mijn foto/film gebruikt kan worden voor interne- en externe publicaties die over dit onderwerp gaan. Ik begrijp dat ik kan worden herkend en aangesproken door collega’s, familieleden of (on)bekenden. Als ik tussentijds mijn toestemming wil intrekken, dan kan ik dit verzoek kenbaar maken via e-mail: communicatie@stjansdal.nl.