l

Direct contact

Telefoonnummers

St Jansdal Harderwijk

0341 - 463911

St Jansdal Lelystad

0341 - 463590

Poli-Apotheek St Jansdal

0341 - 435858

Helpdesk MijnStjansdal (8.30 - 12 u)

0341 - 463700

Medische hulp buiten kantoortijden

Bij levensbedreigende spoed

112

Harderwijk: Medicamus Spoedpost  

0900 - 341 0 341

Website: Medicamus Spoedpost

 

Lelystad: huisartsenpost Medrie  

0900 - 333 6 333

Website: Huisartenpost Lelystad

 

 

 

Voorbereiden_Op-Opname

MRI-onderzoek vragenlijst

Inhoud van dit artikel
    Inhoud van dit artikel

      Geachte heer/mevrouw,

      Het sterke magneetveld van het toestel kan in uitzonderlijke gevallen gevolgen hebben voor u. Om deze risico’s uit te sluiten, verzoeken wij u onderstaande vragenlijst in te vullen en te ondertekenen. Vergeet u de lijst niet mee te nemen als u voor het onderzoek komt. Zonder ingevuld en ondertekend formulier kan het onderzoek niet doorgaan!

      Vragenlijst MRI-onderzoek

      (Zet een kruisje bij ja of nee)

      Vraag Ja nee
      Heeft u een pacemaker/AICE/ICD (hartdefibrilatoren)?     
      Heeft u een nervus vagus (X) stimulator (bij epilepsie)?    
      Heeft u een neurostimulator?     

      Heeft u cochleair implantaten (oor), merk/type

       

         
      Heeft u bloedvatenclips in het hoofd?    
      Heeft u een hydrocephaluspomp/insulinepomp/medicijnpomp die volledig onderhuids is geplaatst?     
      Heeft u een stemprothese     

      Stents, merk/type

       

         
      Zijn er bij u voor 1990 gehoorbeentjes implantaten geplaatst? 
      ?
       
      Bent u in het verleden behandeld voor een metaalsplinter in het oog?    

       

      Vragenlijst MRI-onderzoek (vervolg)

      (Zet een kruisje bij ja of nee)

       

      Vraag Ja nee
      Is er minder dan zes maanden geleden onder begeleiding van een scoop een clip geplaatst in uw maag of darmen?    

      Kunnen er resten van granaatscherven of kogels in uw lichaam aanwezig zijn?

       

         

      Is er tijdens een operatie materiaal in het lichaam geplaatst? Indien ja, welk materiaal? (Hieronder verstaan we géén kunstgebit, tandprothese, kronen en dergelijke).

      ?

       

         

      Schroeven

         

      Gewrichtsprothese

         

      Ander materiaal, nl.

       

       

      Hoeveel weegt u?

                           Kg
       
       

       

      Alleen voor vrouwen  
      Vraag Ja nee
      Bent u minder dan 3 maanden zwanger?    


      Indien u een van de bovenstaande vragen met ‘ja’ heeft beantwoord, verzoeken wij u uiterlijk twee dagen voor het onderzoek contact op te nemen met de afdeling radiologie, telefoonnummer 0341-463650.

      Wanneer dit overleg niet plaatsvindt, kunnen wij genoodzaakt zijn het onderzoek te verzetten naar een latere datum.


      Plaats, datum:


      Naam:


      Handtekening patiënt:


      Naam laborant:

      De informatie op deze website is met de grootst mogelijke zorg samengesteld. Desondanks kunnen geen rechten aan de vermelde informatie ontleend worden. Meer informatie https://www.stjansdal.nl/disclaimer