De Lastmeter
Invuldatum: ……. - ……. - …….
(dag-maand-jaar)
Hoeveel last hebt u van problemen, klachten, zorgen?
Vul eerst onderstaande thermometer in.
Omcirkel het nummer op onderstaande thermometer dat het best samenvat hoe-veel last u de afgelopen week (inclusief vandaag) hebt gehad op lichamelijk, emotioneel, sociaal en praktisch gebied.
Probleemlijst
Wilt u voor onderstaande gebieden aan-geven of u de afgelopen week (inclusief vandaag) hier moeite mee hebt gehad of problemen bij hebt ervaren.
Wilt u elke vraag beantwoorden?
Andere problemen:
___________________________________
___________________________________
Zou u met een deskundige willen praten over uw problemen?
0 ja 0 misschien 0 nee
Voor de totstandkoming van deze folder is gebruik gemaakt van tekst van het Integraal Kankercentrum Noord Oost.