De Lastmeter

Invuldatum: ……. - ……. - …….
(dag-maand-jaar)
 

Hoeveel last hebt u van problemen, klachten, zorgen?
Vul eerst onderstaande thermometer in.
Omcirkel het nummer op onderstaande thermometer dat het best samenvat hoe-veel last u de afgelopen week (inclusief vandaag) hebt gehad op lichamelijk, emotioneel, sociaal en praktisch gebied.
 

Probleemlijst

Wilt u voor onderstaande gebieden aan-geven of u de afgelopen week (inclusief vandaag) hier moeite mee hebt gehad of problemen bij hebt ervaren.
 

Wilt u elke vraag beantwoorden?

Andere problemen
___________________________________
___________________________________

Zou u met een deskundige willen praten over uw problemen?

?  ja     ?  misschien     ?  nee
 

Voor de totstandkoming van deze folder is gebruik gemaakt van tekst van het Integraal Kankercentrum Noord Oost.