Invuldatum:
Naam:
Hoeveel last hebt u van problemen, klachten, zorgen?
Vul eerst onderstaande thermometer in.
Omcirkel het nummer op onderstaande thermometer dat het best samenvat hoeveel last u de afgelopen week (inclusief vandaag) hebt gehad op lichamelijk, emotioneel, sociaal en praktisch gebied.
Probleemlijst
Wilt u voor onderstaande gebieden aangeven of u de afgelopen week (inclusief vandaag) hier moeite mee hebt gehad of problemen bij hebt ervaren.
Wilt u elke vraag beantwoorden?
| Praktische problemen | Ja | Nee | Ja | Nee | |
| Zorg voor kinderen | Werk / school / studie | ||||
| Wonen / huisvesting | Financiën | ||||
| Huishouden | Verzekering | ||||
| Vervoer | |||||
| Gezins- / sociale problemen | Ja | Nee | Ja | Nee | |
| Omgang met partner | Omgang met familie / vrienden | ||||
| Omgang met kinderen |
Vervolg probleemlijst
| Emotionele problemen | Ja | Nee | Ja | Nee | |
| Greep hebben op emoties | Spanning | ||||
| Herinneren van dingen | Eenzaamheid | ||||
| Zelfvertrouwen | Concentratie | ||||
| Angsten | Schuldgevoel | ||||
| Neerslachtigheid / somberheid | Controleverlies | ||||
| Religieuze / spirituele problemen | Ja | Nee | Ja | Nee | |
| Zin van het leven / levens- beschouwing | Vertrouwen in God / geloof | ||||
| Lichamelijke problemen | Ja | Nee | Ja | Nee | |
| Uiterlijk | Slaap | ||||
| Veranderde urine - uitscheiding | Benauwdheid | ||||
| Verstopping / obstipatie | Duizeligheid | ||||
| Diarree | Praten | ||||
| Eten | Smaakvermogen | ||||
| Opgezwollen gevoel | Veranderingen in gewicht | ||||
| Koorts | Tintelingen in handen / voeten | ||||
| Mondslijmvlies | Wassen / aankleden | ||||
| Misselijkheid | Dagelijkse bezigheden | ||||
| Droge, verstopte neus | Moeheid | ||||
| Pijn | Conditie | ||||
| Seksualiteit | Spierkracht | ||||
| Droge, jeukerige huid |
Andere problemen:
Zou u met een deskundige willen praten over uw problemen?
0 ja 0 misschien 0 nee
Voor de totstandkoming van deze folder is gebruik gemaakt van tekst van het Integraal Kankercentrum Noord Oost.