Nederlands

Account aanvragen

Via het inschrijfformulier kunt u een account aanvragen voor mijnstjansdal.nl. U ontvangt de inloggegevens binnen een werkdag per e-mail.

Inschrijfformulier afsprakensysteem

Patiëntennummer (indien bekend)

Geboortedatum*

Geslacht*

Achternaam*

Tussenvoegsel

Achternaam echtgenoot (indien van toepassing/wenselijk)

Voorletters*

Adres*

Postcode*

Woonplaats*

Telefoonnummer*

Huisarts*

Verzekerd bij*

Polisnummer*

BSN nummer*

Meerling

Nee

E-mailadres*

Opmerking/reden waarom u dit formulier invult*

Met deze inschrijving accepteer ik de algemene voorwaarden van het ziekenhuis*

Vul hier niets in a.u.b.